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交通事故と保険

1、後遺障害の有無の確認

後遺障害とは、自動車事故により受傷した傷害が「治ったとき」に身体に残された精神的又は肉体的な毀損状態のことで、傷害と後遺障害との間に相当因果関係が認められ、かつ、その存在が医学的に認められる症状をいいます。

「治ったとき」とは、その傷害に対する治療の効果が得られず、回復が期待できない状態を指し、この状態を「症状固定」と呼んでいます。

一般的に、交通事故などの外傷による症状は、受傷直後が最も重く、以後、治療の効果と時間の経過により、徐々に軽快していく過程をたどるとされます。
ただし、受傷の部位、内容、程度等によっては、一定期間治療を継続しても、症状が残存することがあります。
対人損害賠償では、そのとき(症状固定時)に残存した症状を後遺障害として、将来的な損害を算定します。

訴訟で争われる事件以外の対人賠償保険の実務において、症状固定時点で残存する障害を自賠責保険制度における後遺障害等級審査によって評価することが定着しています。

2、後遺障害等級認定の依頼方法

自賠責保険における後遺障害は、介護の必要性および後遺障害の程度に応じて定められており、介護を要する後遺障害は自賠責法施行令別表第一に2つ、それ以外の後遺障害は別表第二に14の等級があります。

後遺障害の認定手続きについては、2つの方法があります。1つは、加害者の加入する任意保険会社を通じて行う方法であり、もう1つは、被害者自身が加害者の加入する自賠責保険会社に直接請求することによって行う方法です。

3、事前認定と被害者請求

任意保険会社が窓口となっている場合、任意保険会社を通じて後遺障害等級認定手続きを行います(事前認定)。被害者は、後遺障害診断書等を任意保険会社に提出し、任意保険会社が自賠責後遺障害認定手続きを行います。 任意保険会社が事前認定を依頼する場合、原則として被害者の居住地又は勤務地の最寄りの自賠責損害調査事務所に依頼をします。 これに対し、被害者が加害者の加入する自賠責保険会社に直接請求する手続き(被害者請求)の場合は、自ら必要書類、資料を全て取りそろえる必要があります。また、後遺障害等級が確定しても、当該等級に応じた自賠責保険金額のみが支払われるものであり、必ずしも後遺障害に関する損害全部が填補されるわけでなく、あらためて加害者にその余の部分の損害賠償をする必要があります。

4、異議申立て

後遺障害事前認定後、等級認定や認定理由については任意保険会社(被害者請求の場合は、自賠責保険会社)から被害者に説明されます。
しかしながら、この結果に納得できない場合、被害者は異議申立をすることができます。
任意保険会社を経由して事前認定による異議申立のみならず、被害者が自ら自賠責保険へ直接請求による異議申立をすることも可能です。
いずれの場合も、被害者は具体的な事情や異議理由を記した異議申立書とともに、主張を裏付ける追加診断書や検査資料等新たな資料を取りそろえる必要があります。

5、(財)自賠責保険・共済紛争処理機構

自賠責保険の支払につき、被害者と保険会社との間で生じた紛争に対して、解決を目指して公正な調停を行う、被害者保護を目的として設立され、国から指定を受けた紛争処理機関です。不服があれば申立が可能です。
①専門的な知識のある紛争処理委員が審査を行う
②保険会社は、調停結果を遵守する
③紛争処理手続きには費用はかからない
3名以上の紛争処理委員の合議制により審議され、被害者や保険会社の意見は、書面によって陳述するものとなっています。

6、自賠責保険の後遺障害等級認定と裁判所の損害認定

Q 被害者が加害者に対して損害賠償請求訴訟を行うに当たり、裁判所は必ず自賠責保険で認定された後遺障害等級に基づいて損害を認定するのでしょうか。
A 
自賠責保険の等級認定は自賠責保険金を算定するための損害査定にすぎないので、裁判所は自賠責保険の認定結果に拘束されません。ただし、実際には自賠責保険の認定等級をふまえた損害の認定がなされるケースが多く見られます。

7、自賠責保険

Q 自動車事故の被害者が直接自賠責保険会社に対して請求を行う場合、自賠責保険の損害調査はどのようにして行われるのでしょうか。
A 
自賠責保険会社に対し被害者などから直接請求が行われるケースでは、自賠責保険会社から、請求関係書類一式が損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所へ送付され、自賠責損害調査事務所がその損害調査を行った後、自賠責保険会社によって保険金の支払いが行われます。

 自賠責損害調査事務所では、請求関係書類の内容だけでは事故に関する事実確認ができない場合、
 ①事故当事者(被害者・加害者)に事故状況照会
 ②病院照会
 ③事故現場調査 など必要な調査を行います。
Q 自賠責保険に当座の費用を請求する方法はありますか。
A 
自賠責保険には、仮渡金の制度があります。交通事故証明書を入手し、相手方自動車がつけている自賠責保険会社を確認したのち、その会社に仮渡金の請求をしたいと連絡し、請求書類を受取、必要書類を添付して仮渡金を請求してください。仮渡金の金額は法律で決まっており、死亡の場合は290万円です。なお、仮渡金は、損害賠償の一部先払いですから最終的な損害賠償額から控除されますし、加害者に賠償責任がないと判明した場合は返還しなければなりません。
Q 自動車に追突されました。追突した自動車には自賠責保険しかついておらず加害者は賠償金を支払えないと連絡がありました。入院費用、今後の治療費、その間の休業補償など請求したいのですが、どうすればよいでしょか。
A 
被害者は自賠責保険会社に直接、損害賠償額の支払を請求できます(被害者請求)。
加害車両の自賠責保険会社を確認したのち、その会社に直接請求したいと連絡して請求書類を受取、必要書類を添付して、請求してください。
なお、自賠責保険は法令で保険金の限度額が定められていますので、その金額を超える損害は加害者に請求することになります。
Q 被害者にも過失が認められるケースでは、自賠責保険においても過失相殺が適用されるでしょうか。
A 
自賠責保険においては、被害者に重大な過失(7割以上の過失)があった場合には重過失減額として、保険金が減額されますが、通常の過失相殺は適用されません。
事故の態様を検討して、被害者の過失が大きいと判断されるケースでは、相手方に請求を行う場合よりも、自賠責保険に請求を行う場合の方が損害額の認定が大きくなることもありますので留意する必要があります。

裁判などにおいて損害賠償責任の範囲が確定してしまうと、賠償責任保険である自賠責保険においてはそれを上回る支払は通常は困難であり、このため訴訟提起を検討する際には、自賠責保険への請求を先行させることも考慮が必要です。

任意保険においても、自賠責保険のような重過失減額の規定はなく、保険金の算定に当たっては、通常の過失相殺を行います。ただし、任意保険会社が自賠責保険部分を含めて被害者への対応を行う一括払いにおいては、自賠責保険の支払基準を承知したうえでの算定を行いますので、通常、自賠責保険に請求した場合と比較してこれを下回る額を提示することは、行わない実務となっています。
Q ひき逃げ事故や無保険車事故で受傷した場合の交通事故被害者救済制度には、どのようなものがありますか。また、どこに請求すればよいのでしょうか。
A 
このような場合、被害者は自賠責保険から支払を受けることができません。
そこで、国が加害者にかわり被害者の人身損害を填補する政府保障事業があります。ひき逃げや泥棒運転など、自賠責保険の被保険者以外の者が運行供用者責任を負う場合に政令で定める金額の限度において人身損害の支払いを受けることができます。

国は政府補償事業の業務を一部の損害保険会社を除く保険会社に委託しているため、窓口は、国から委託を受けている保険会社となります。

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